电子病历这一专业名词已经使用了几十年时间，但目前仍没有统一的定义。电子病历首先是从局部信息采集、处理和共享开始，逐步发展到建立跨越机构边界、地域边界、时间和年代的数据共享中心。
发展阶段分析
2 0 0 5 年， 美国著名的咨询公司Ga r t n e r 提出了电子病历能力发展阶段模型（Ga r t n e rGenerations Model），该模型总结和预测了1990至2020年电子病历五个发展阶段的功能特征，这五个阶段分别称之为：信息收集者、文档管理者、工作助手、合作伙伴和指导老师。从这些名称可以看出，电子病历系统功能和作用是逐渐从低级向高级渐进发展。早期电子病历系统仅仅是作为临床数据的电子化记录，收集实验室、药房、放射科、门诊和病案记录等信息，实现信息收集、储存、传输和查找等功能。Gartner模型预测，20年后电子病历系统将能够按照医疗规范和业务规则，在业务流程中帮助医生实现决策判定、辅助决策和支持、药物禁忌自动识别、治疗方法提示预警和临床路径等应用。
回顾各国近10年电子病历应用发展历程可以看出，电子病历应用的范围在日益扩大，电子病历的应用在向广度和深入发展，人们对电子病历概念理解也开始从朦胧意识阶段，过于理想化的阶段向理性现实阶段转变。
电子病历系统应用的初期是依赖于技术驱动。数字设备引进后，产生了大量需要使用计算机收集、存储、传输和利用的业务需求，这些客观信息必须与患者临床基础资料结合，才能被医生和护理人员使用，促生了建设以临床业务为中心的电子病历系统的要求。
2004年美国总统布什提出，要用10年的时间实现为每个美国居民建立电子病历的目标。此后世界各发达国家都把信息技术作为新一轮医药卫生革命的催化剂，电子病历应用进入空前理想化热情发展阶段。英国NHS（国民卫生服务体系）系统投入55亿英镑，作为项目资金推进电子病历应用。欧洲各国和亚洲发达国家也纷纷制定规划和立项，推动电子病历发展。在2005~2006年中，美国各州政府都分别制订了电子病历发展规划和实施路线图。
人们在回顾和总结前几年电子病历应用发展的经验后，开始意识到实现电子病历理想目标的艰巨性和复杂性。开始看清楚：理想目标与现实能力的巨大差距，电子病历信息共享与现实医疗制度和利益关系的不一致性，电子病历信息利用与传统文化习惯与业务模式之间的障碍和鸿沟。人们开始认识到，电子病历应用发展必然要经历从局部走向全局，从简单走向复杂的发展过程。
面对的困难和挑战
从各国电子病历应用实践中可以看出，电子病历发展面临着以下几个方面的困难和挑战。
第一，电子病历应用的利益相关者众多。其中包括患者、临床医生、医院管理者、社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构等。这些利益相关者在电子病历信息采集和使用中扮演着不同的角色，提出了不同的功能要求和信息标准。可以设想，如果要把创建于不同历史时期，分散存放在不同机构和部门，又隶属于不同所有者的数据资源进行整合，形成一个完整逻辑实体，还要给不同的人按不同的要求使用，这件事情会有多难。不但要解决技术难题，还要解决体制机制，规范管理各方面的问题。
第二，电子病历信息资源时空跨度大。由于居民流动性大，生命长期性，信息分散在不同地区、不同机构，因此电子病历的数据标准规范统一后才能共享。纵向上的历史时代信息标准需要调整才能使用。不同地区，不同机构的业务要求不一致，都要从其各自视角对数据和信息标准提出要求，这无疑是电子病历资源共享面临的严峻考验。电子病历信息资源开发和共享，也要经历一个从低级向高级发展的渐进过程。
第三，电子病历信息内容的复杂性。医院信息化实践证明，电子病历信息的复杂性是其他任何领域无法比拟的，因而导致电子病历信息标准开发投入很大，效益回报不明显。特别是这些信息标准的属性应该属于公共产品类别，但是政府没有足够的预算支持电子病历标准的开发。而没有电子病历信息标准，就难以实现信息交换的要求。正是电子病历信息内容的复杂性，才导致电子病历标准滞后，因此目前电子病历应用只能是个性化、小规范，局部项目首先启动。通过实践，提出信息标准使用的技术规范。首先是利用现有标准成果，实现或部分地实现电子病历互操作的功能要求。当今世界各国政府都没有，也不可能立即拿出一个完整的电子病历标准体系，政府责任只能是引导标准开发和选择。
电子病历应用发展对传统医疗服务模式必然会提出挑战，要求创建新的业务需求模型，要求建立新的信息系统逻辑架构和新的数据标准体系。这同样需要一个长期研究和发展的过程。
发展路线与策略
电子病历应用是现代医疗服务必不可少的支撑手段，但是没有也不可能开发出一个包罗万象的软件系统。过去由于对电子病历系统建设的艰巨性缺乏认识，思考问题过于理想化，一些医院和一些地区，期望能在短期内得到一个统一的软件系统或平台。随着在这种“理想泡沫”地消失，各国电子病历应用开始更注重实际。
美国电子病历应用发展采用的政策措施是：第一，加强组织协调和管理。美国政府在卫生部设置了卫生信息化协调办公室，加强协调能力。随后又成立了美国卫生信息技术标准组（HITSP）、美国卫生信息协会（AHIC）、卫生信息技术社区认证委员会（CCHIT）等信息标准组织。利用国家支撑项目制定患者信息隐私保护和安全制度，开发研究电子病历业务互动用例，组织开展业务协调和标准认证工作。第二，区域电子病历应用试点。政府部门与信息技术服务厂商合作，在不同试点地区使用不同业务模式和系统架构，选用不同的技术手段和解决方案，探索式发展。第三，支持非政府部门的信息标准开发工作。美国政府把HL7的一部分信息标准成果作为国家标准推广，统一采购SNOMED使用版权，免费为各个医疗机构使用。英国、澳大利亚、韩国、欧盟各国也都研究制定了本国的电子病历发展目标和实施路线。
为了适应我国电子病历应用推进形势要求，卫生部组建了卫生信息标准专业委员会、中国卫生信息学会卫生标准专业委员会、电子病历研究委员会。组织开发了国家卫生信息标准基础框架、社区卫生信息技术标准、中国医院信息基本数据集标准、国家公共卫生信息分类与基本数据集标准和国家卫生信息字典等标准，这些标准和规范地研究和开发为电子病历应用发展打下了良好的基础。
卫生部电子病历研究委员会是在卫生部信息化工作小组办公室领导下，由医疗机构、医疗信息研究机构、政府机构和信息技术提供商共同发起成立的电子病历信息标准研究和应用推广组织。该委员会的使命是促进电子病历在我国的应用和发展，推动建立标准的、连续的、完整的电子病历系统建设，实现电子病历信息交换和共享目标。委员会的初期目标是开发区域卫生信息共享模型和互操作性标准规范。 电子病历研究委员会不是一个专门从事新标准制订的标准开发组织，而是试图用标准协调方法，更有效和一致地利用现有的标准。该委员会2007年开发完成了临床检验结果共享系统互操作性规范，可提供给区域卫生信息化建设项目使用。
综上所述，当前我国电子病历应用发展的势头迅猛，电子病历应用发展策略和道路选择处于关键时期。电子病历应用的利益相关机构要保持清醒的头脑，深入分析研究电子病历应用发展策略、技术路线和实施方法，保证电子病历应用工作能够在现有环境和基础上，高效、有序和可持续性地发展。
来源：生部统计信息中心
编辑：舒倩
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